LA DEPRESIÓN: CÓMO CURAR LA MELANCOLÍA
ENRIQUE ROJAS, Catedrático de Psiquiatría
BIlbao, 31 de enero de 2000 Yo voy a hablarles hoy de la depresión, que es una enfermedad importante porque, en este momento, España en concreto, uno de los países importantes de la Unión Europea, tiene entre 6 y 8 millones de personas al año que la padecen; es decir, que es un índice significativo. Hay matices diferenciales, ya que tiene una larga historia desde el punto de vista semántico. Para dar cuenta de ello, les voy a tratar esta tarde como si fueran mis alumnos en la Facultad de Medicina de Madrid, para que puedan seguirme con cierto orden y, luego, después de mis palabras, hagan comentarios, observaciones y críticas a mis afirmaciones didácticas o docentes.Vamos a hablar de cuatro aspectos: historia de la depresión, cosa no reciente, como vamos a ver enseguida; etiología, el por qué de su aparición, cuáles son las causas; síntomas, es decir, aquellos criterios clínicos que nos ponen sobre el tapete que estamos ante una persona que tiene esta enfermedad, y, finalmente, el tratamiento, el cual, puesto que la psiquiatría avanza muchísimo hoy día, se ha visto enorme y positivamente modificado en los últimos años. Yo diría que prácticamente el 90% de las depresiones endógenas óhay otras que son exógenas, como veremos enseguidaó se curan. Por lo tanto, el pronóstico es muy favorable. Ha habido un giro copernicano en la evolución terapéutica.
Vamos a ver, antes de entrar en la historia de la depresión, que esta palabra tiene una polisemia. Son muchos los conceptos que se arremolinan en torno a este poliedro, y yo diría los siguientes. En primer lugar, hablamos de ella en el lenguaje coloquial, lenguaje de la calle. Yo recuerdo, de mi época de estudiante de medicina, la palabra histeria. Entonces, era un término que estaba de moda: ´estoy histérico´, ´estoy histérica´, ´me puse histérico ante tal reacción´; hoy es al revés. La palabra depresión se usa en el lenguaje común con una gran frecuencia; tanto, que es una forma de entenderse, y hablamos, en ese sentido, de la depresión política, de la depresión económica, de la depresión social. La gente joven, sin ir más lejos, habla de la depre. Es decir, que hay como una especie de cercanía de este concepto. La psiquiatría alemana, por ejemplo, en los últimos años, ha preferido, al hablar de depresión clínica, hablar de melancolía, tomando el concepto hipocrático de que era una enfermedad del humor, del ánimo.
En segundo lugar, comprendemos la depresión como estado de ánimo normal. Hay una expresión que lo sintetiza: ´estoy deprimido porque me han suspendido un examen´, o ´me ha dejado mi novia y estoy deprimido´; es algo que ha ocurrido.
En tercer lugar, y como contraste, observamos la depresión como estado de ánimo anormal, es decir, una reacción excesiva. Nosotros vamos a verlo dentro de un rato, con los paisajes del alma. Vamos a entrar en el cuarto de máquinas de la personalidad. Bajamos a bucear en lo que hay dentro de cada uno de nosotros. Yo me paso muchas horas a la semana viendo gente que está triste, que está deprimida, que ha perdido un poco el sentido de su vida, no sólo en un aspecto antropológico, psicológico, sino también en un aspecto clínico. Sabemos que, muchas veces, la depresión tiene, incluso, el gran riesgo del suicidio. Por lo tanto, sería un tercer concepto como estado de ánimo anómalo o patológico.
En cuarto lugar, está la depresión como tipo de personalidad. Es decir, nosotros comprobaremos óluego lo veremos en el diagnóstico diferencialó que hay un tipo de personalidad que es depresiva ¿Qué diferencia hay entre la depresión clínica y la persona depresiva? La diferencia es que la persona que tiene una depresión arranca, desde un momento determinado, de un estado de ánimo negativo, mientras que la personalidad depresiva es una personalidad triste y pesimista desde siempre, es decir, tiende a captar la realidad de una forma sesgada, hacia abajo. Esto es distinto, y hay que tenerlo en cuenta porque, muchas veces, yo veo pacientes en Madrid que vienen con una personalidad depresiva pensando que lo cura una medicación, y ese caso tiene otra terapia que luego comentaré.
En quinto lugar, la depresión es, también, un síntoma. Hay síntomas depresivos que se pueden dar en muchas enfermedades: en la diabetes, en una enfermedad degenerativa, en un tumor. Es decir, es muy frecuente que, en enfermedades somáticas generales graves, se asocie a la constelación clínica sintomática algún tono depresivo.
En sexto lugar, está la depresión como síndrome. ëSíndromeí significa, en psicología y en medicina, ´conjunto de síntomas´. Entonces, la depresión tiene una serie de manifestaciones sintomáticas que son muy ricas y que afectan, fundamentalmente, al aspecto físico, psicológico, mental, etc.
En séptimo lugar, existe la depresión como enfermedad. Es el último concepto, que significa que la depresión tiene una etiología, es decir, unas causas que la producen. Antaño, se pensaba que la enfermedad depresiva era una cosa misteriosa, una cosa mágica; hoy sabemos que -lo vamos a ver luego en alguna diapositiva que quiero mostrarles- es una enfermedad cerebral. La depresión cerebral significa que tiene una patología, una patogenia, es decir, que tiene un mecanismo de acción, un pronóstico. Ahora que la gente sabe tanto de psiquiatría, o que le interesa tanto, nos encontramos con que el enfermo nos pregunta: ´Doctor, ¿cuánto va a durar esto?´, ´øQué piensa usted?, ¿esto tiene arreglo o no tiene arreglo?´. El pronóstico es el destino de la enfermedad, y, derivado de aquél, surge el tratamiento, del que volveremos a hablar hacia el final de la charla, cuestionándonos qué hacemos nosotros frente a una persona que tiene esta patología.
Así que, sin más dilación, pasemos a la historia de este padecimiento, cuya existencia, como decía al principio, se ha dado desde siempre. Ciertamente, hay descripciones muy antiguas. La primera que conocemos, la más importante, está en Hipócrates, y es la melancolía fuera de los humores, pero sabemos que, en Egipto, por ejemplo -saben ustedes que las dos culturas más remotas de lo que es Europa son las dos culturas fluviales, la cultura egipcia, que descansa sobre el Nilo, y la mesopotámica, que se mueve entre los dos ríos, el Tigris y el Eufrates-, ya hay descripciones burdas, elementales, primarias, muy sencillas, de lo que era dicha melancolía. Hipócrates, como digo, habla en su libro Las epidemias de la bilis negra, donde el síntoma más importante es la tristeza; se trata de una persona que está triste, que está abatida, en cuyo caso la vida no tiene una proyección hacia adelante, sino retrospectiva. Después, también hacen referencia a ello Celso -si Hipócrates es del siglo IV o V antes de nuestra era, Celso es del siglo I- y Areteo de Capadocia, quien describe la depresión de la siguiente manera: ´Congoja del espíritu fijada al pensamiento sin fiebre´.No olvidemos que la fiebre ha sido siempre un síntoma importante en medicina.Por su parte, Galeno, en el siglo II, describe tres modalidades de melancolía: la melancolía cerebral, la digestiva y la generalizada. Y es interesante que, en esta historia, también haya una nota a pie de página para un monje del siglo V, Casiano, que describe lo que él llamó la enfermedad de los monjes. Consistía en una especie de taedium vitae -él le dio el nombre de acedía, que significaba ´aburrimiento´- y tenía dos notas clínicas muy sobresalientes; una referente al espacio, es decir, el espacio se hacía pesado, la sensación de la celda monástica era terrible; otra, a la lentitud del tiempo, porque, como ya sabemos, éste tiene un ritmo. Normalmente, si uno está viendo una película apasionante que le interesa mucho, lamenta que pase rápidamente; sin embargo, éste alude a lo contrario, al tiempo que no acaba de pasar, con una descripción muy bonita del ritmo, de la temporalidad exterior. Dos siglos más tarde, en el siglo VII, será San Isidoro de Sevilla quien describa en su libro De los sinónimos la melancolía, a la que definirá como ´Angustia del alma, acumulación de espíritus demoníacos, ideas negras, ausencia de futuro y una profunda desesperanza´. Habrá después otro libro, De melancolía, publicado por Constantino el Africano y otra autora, que ya es un puente hacia un sentido un poco más científico de lo que era esta enfermedad.
Abandonando esa primera época, señalemos que se ha considerado al Renacimiento como una de las etapas más marcadas por la melancolía óCelso hablaba de esta enfermedad como un dolor moraló, y un médico de ese momento histórico, médico de cabecera de Enrique IV, la describe explicando los síntomas. Dice que una de las cosas que caracterizaban a dicho monarca era, por ejemplo,la dificultad para levantarse por la mañana; es decir, padecía esta astenia matutina que es tan propia de la depresión. En ese mismo periodo, Jacques Dubois, otro médico francés, describe esta enfermedad y recomienda las siguientes terapias: mejora del aire, contacto con la naturaleza y esparcir en los aposentos rosas, violetas y nenúfares. Se habla ya, en algunos de estos textos, del riesgo del suicidio, pero sigamos enumerando. Otro médico de la época, Francesco Gerossa, en su libro Magia, hace un análisis prolijo de estos síntomas y propone la utilización de un jarabe con cerca de 100 ingredientes. Es decir, ya aparece esta idea, que luego vamos a ir viendo a medida que pasa el tiempo, de cómo la depresión se va a curar desde el punto de vista farmacológico. El inglés Robert Burton, un clérigo filósofo y profesor que habla de la Anatomía de la melancolía, tal es el título de su libro, era hipocondriaco, y ya saben ustedes que el hipocondriaco es una submodalidad de la depresión. A la hipocondria, le llamaban los médicos franceses de finales del XIX -que mencionaré enseguida- ´Le malade de le petit papier´, ´La enfermedad del papelito´, porque el hipocondriaco, el hipocondriaco auténtico -habría que establecer aquí una escala según los tipos- es el que va al médico con un papel y lleva todos los síntomas apuntados.
Tiene miedo. A propósito de esto, recuerdo haber visto, cuando empezaba a trabajar como médico en el Hospital Clínico de Madrid, algún hipocondriaco que me decía: ´Doctor, usted tan joven, no creo que pueda comprender esta enfermedad que es tan complicada´. Entonces, venía una lista de 30 síntomas: ´por la mañana me levanto, tengo los pies fríos, las manos calientes, tengo un pellizco que no es pellizco, que es tirantez, que no es tirantez, que...´. Es decir, es el matiz del matiz: ´dolor de cabeza que no es dolor, sino que es una sensación de peso pero que no es peso, que es como tener la cabeza ocupada...´; el paciente va describiendo una geografía de síntomas que recorren todo su cuerpo. Burton, como digo, describe esta modalidad, y señala que, para él, es una forma de depresión. Pero será una figura muy interesante de esta época, Right, quien escriba, a finales del siglo XVI, un tratado sobre la melancolía; o sea que es la primera monografía seria que se escribe sobre la misma. Es este hombre quien pone de moda la utilización de vapores y comprueba, así, cómo el clima del ambiente puede provocar una mejoría, además de recomendar la utilización de purgantes y vomitivos. Hay un personaje español poco conocido, Francisco Vallés, del mismo siglo que el anterior, que también incide en las causas ambientales de la depresión. Por otro lado, en lo que respecta a los métodos para remediar semejante padecimiento, se propondrá, posteriormente, la silla giratoria, una silla circular sobre la que se ponía a los depresivos para que se marearan, lo que producía un gran impacto.
Después, en el siglo XVIII, nos encontramos con un médico de origen árabe, Rufat, sobre el cual existen varias tesis doctorales en España, que describe la enfermedad de Fernando VI: manía melancolía. Fernando VI pasaba temporadas muy activo, con verborrea, sin parar de hablar, con una gran fuerza, y otras temporadas durante las que se metía en la cama. Así pues, este médico describió dicha enfermedad, que sabemos que se ha llamado psicosis maniacodepresiva y que, en la actualidad ópuesto que la palabra psicosis es demasiado duraó, se denomina depresión bipolar, es decir, depresión que tiene dos polos, uno ascendente, de euforia, con todo lo que eso significa, y otro descendente, que es depresión o melancolía
Más tarde, en el siglo XIX, aparece ya la psiquiatría francesa, con tres o cuatro grandes médicos muy importantes que subrayan la importancia de esta patología. Uno de ellos es Pinel, quien, en su libro Tratado médico-filosófico, habla de la alienación mental y afirma que esta enfermedad es un juicio falso sobre uno mismo y sobre la realidad. Como decía Quevedo, ´nada es verdad ni mentira, todo es según del color del cristal con que se mira´; el cristal, la perspectiva con la que el depresivo ve el mundo, el propio y el ajeno, es enormemente negativa. A finales de dicho siglo, nos encontramos con otro de éstos, un alemán que describe esta enfermedad diciendo que las enfermedades depresivas son enfermedades del cerebro, primera idea que contrasta con todo el historial mágico que ésta arrastraba. Y también está Krepeling ócuando explico Historia de la Psiquiatría suelo dedicarle casi media lección a este autor germanoó, quien describe la locura maniacodepresiva. La palabra locura, sin embargo, ya la hemos quitado del mapa, porque, lógicamente, es una palabra peyorativa. Al enfermo, del tipo que sea, no se le puede llamar loco, sino que es una persona que tiene un déficit en algún área de su conducta.
En la transición del XIX al XX, dos investigadores italianos describen el electroshock, aplicación de la corriente eléctrica en zona frontotemporal bajo anestesia -antes se hacía sin anestesia y producía ataques epilépticos-, método que, hoy día, prácticamente no manejamos pero que provocaba un cambio enorme en el mapa cerebral, en las sustancias productoras de la depresión.
Y, por último, ya en el siglo XX, hay que reseñar que el estudio de esta patología es impresionante. Muchos de los grandes investigadores de la psiquiatría no ven enfermos por la enorme complejidad que se produce dentro de este campo. De tal manera es así que, incluso en los dos o tres países más importantes del mundo en investigación, como son Estados Unidos, Japón o Canadá, muchos psiquiatras se dedican sólo a un área concreta de la psiquiatría, como, por ejemplo, a investigar sólo la anorexia, bulimia o trastornos del sueño. Les voy a contar una anécdota que me pasó a mí la primera vez que estuve en la Universidad de Nueva York, la NYU, con el Jefe de Psiquiatría, que era una persona muy abierta pero con una socarronería un poco inglesa.Esta Universidad tiene en la 1™ Avenida, esquina con la calle 27, un hospital muy célebre, muy antiguo, de los más viejos de Nueva York, el Belbio, que tiene veintitantas plantas, de las cuales tiene 10 de psiquiatría. Entonces él me preguntó ´¿Cuál es su especialidad?´, y le dije ´Me dedico sobre todo a las depresiones´, a lo que él replicó ´Pero ¿a todas? , y yo le volví a contestar ´Sobre todo a las del adulto´, y él volvió a preguntar ´Pero ¿a todas las del adulto?´ - es decir, la especialización es terrible -. Días más tarde, con un poco más de confianza, le interrogué: ´Profesor, ¿cuál es su especialidad?´, y me dijo ´Yo me dedico a tratar sólo a psiquiatras neuróticos´, y yo, a su manera, le pregunté de nuevo ´Pero ¿a todos?´. En la ciudad de Nueva York los psiquiatras tienen fama de no estar muy centrados, es una especie de clima general, y me hizo gracia que se dedicara sólo a tratar este tipo de pacientes.
Pero dejemos estos asuntos aparte y centrémonos en la depresión, puesto que ya tenemos un pequeño mapa. Hay una historia enorme que nosotros estudiamos con unos criterios muy operativos, es decir, muy prácticos, de tal manera que seguimos unas líneas magistrales que nos dan pie para saber si estamos o no ante esta enfermedad. Si nos preguntamos por lo que es, habrá que responder que es un padecimiento del estado de ánimo, que puede ser debida, fundamentalmente, a causas neurobioquímicas, en el caso de la depresión endógena, o a causas psicológicas, en el de la depresión exógena o reactiva. Por lo tanto, hay dos modalidades, y la primera de ellas es esencialmente hereditaria. De hecho, para reconocer el tipo de dolencia de una persona, lo primero que hacemos es estudiar este aspecto, si ha habido antecedentes familiares, personales...; es decir, rastreamos retrospectivamente esa historia personal. En cambio, la depresión exógena nos habla de reacciones depresivas, ya que la vida nos ofrece a todos, permanentemente, momentos en los que está uno triste. Pensemos en la competitividad que hay a cualquier nivel, en lo difícil que es la vida, en su complejidad. Muchas veces, cuando en la televisión, por ejemplo, que es el gran vanalizador de este tiempo nuestro, que lo convierte a todo en divertido, en penoso, en lamentable, el speaker se despide y dice ´Que sean felices´, miren ustedes, debemos entender que la felicidad es el resultado, la suma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida, de acuerdo con lo que proyecté; por lo tanto, es una resultante. No soy feliz; puedo tener momentos felices, pero la felicidad tiene un calado enorme de fuerza, y eso lo he dicho yo, en otro tono, en multitud de ocasiones, en algún libro mío reciente, como en este de La ilusión de vivir. La felicidad consiste en tener buena salud y mala memoria; es decir, en la capacidad para pasar las páginas negativas del pasado, lo que indica buena salud mental. Eso es muy importante. Cuando uno está atrapado en los recuerdos negativos, uno necesita una ayuda psicológica. Así pues, la tristeza debida a algo sería la reacción depresiva y la tristeza depresiva, tristeza de la enfermedad; hablamos de las depresiones exógenas y endógenas, respectivamente.
¿Qué diferencias hay?, pues mire usted, cuántas veces le preguntamos a la gente ´¿tú cómo te encuentras de ánimo?, ¿cómo estás por dentro?´, y cuántas veces decimos ´estoy triste´, ´estoy decaído´, ´no me encuentro bien´ o ´estoy bajo de tono´. Son expresiones. Hay un estudio que hice yo algunos años atrás, en una muestra de pacientes en Madrid, sobre los sustantivos que empleaban los enfermos según los niveles sociales o socioculturales. Era curioso, porque las personas de nivel social más alto, las que tenían más estudios, más capacidad, utilizaban expresiones psicológicas como triste, aburrido, deprimido, decaído, mientras que las personas de menos nivel sociocultural utilizaban expresiones somáticas como sin gana, sin fuerza, sin energía.De hecho, muchas veces preguntas a gente de menos nivel sociocultural cómo está de ánimo y te responden ´no tengo ganas de comer´; así, una pregunta psicológica es respondida de una forma somática. Pero en realidad, las diferencias que voy a establecer grosso modo las pueden ustedes encontrar en alguno de mis libros, y es un asunto muy bonito, porque indica la pericia del psiquiatra, que se mete, que ahonda en los entresijos de la personalidad del otro.
La tristeza psicológica es motivada por algo, estoy triste por algo. La melancolía puede ser causada por una cosa pequeña, lo que los americanos denominan life evens, acontecimientos de la vida, o puede ser un sumatorio de cosas: es esto, es aquello, es lo otro, es lo de más allá... Sin embargo, la tristeza depresiva suele ser, generalmente, inmotivada, hay pocos motivos o ninguno ¿Qué significa esto?, significa que, muchas veces, de cosas insignificantes, esa persona hipertrofia, agranda o desproporciona el agente causal.
Además está el sentido: en la tristeza psicológica es comprensible, se comprende que uno esté triste, y comprender es aliviar, es ponerse en el lugar del otro, pero en la tristeza depresiva es incomprensible. Yo he visto muchas depresiones tras el éxito, tras una subida profesional, un ascenso, o aquéllas en las que no había motivo, no tenía sentido que aquello se produjera.
Si, por otro lado, atendemos a su vivencia, la habida en la tristeza psicológica es más superficial, se muestra con lágrimas o bien se guarda dentro -también depende del tipo de personalidad-, mientras que la tristeza depresiva es muy profunda, es densa, compacta, pétrea, consistente, cala a fondo.
En lo que respecta a su intensidad, la tristeza normal es una tristeza menor, aunque, naturalmente, depende mucho de los acontecimientos: no es lo mismo la muerte trágica de una persona querida o un revés de la fortuna que otros acontecimientos. Y, miren ustedes, aquí yo haría una pequeña incisión, válida hasta hace años. En nuestro medio, en la sociedad occidental, la mujer suele ser especialmente sensible a las frustraciones afectivas y el hombre es especialmente sensible a las profesionales, pero esto está cambiando. Piensen ustedes que, en la Universidad Complutense de Madrid, por ejemplo, en Medicina, el 60% de los alumnos hoy son mujeres, y en Derecho, el 70%.En el siglo XVIII y principios del XIX, se decía que la mujer era menos lista porque tenía menos masa encefálica. Hoy sabemos que la masa encefálica de la mujer es la misma que la del hombre, y que no es que sea más lista, sino que el hecho es que está ahí. Hace unos días pedía yo diez voluntarios para hacer un trabajo en la Facultad de Madrid y los diez eran mujeres. Vivir para ver. Es decir, el sexo débil se ha vuelto fuerte y el fuerte se ha debilitado. Se ha producido un cambio de roles. Pero sigamos con otras diferencias entre estas dos tristezas.
La tristeza psicológica es una tristeza que generalmente no se plasma en el plano somático; lo más, como decía antes, es que haya lágrimas o que una persona cambie la cara, tenga una cara mustia, melancólica. No ocurre lo mismo, en cambio, con la tristeza en la enfermedad depresiva: en este caso sí se somatiza. Es decir, se marca sintomáticamente a través de dolores de cabeza con una topografía compleja. Pueden ser frontales, frontotemporales, en la zona occipital...; pueden ser dolores difusos, etéreos, vagos, pocos concretos; pueden ser específicos... Además, en el plano respiratorio, pueden ir acompañados de una sensación de opresión, de falta de aire, de la sensación de dificultad para respirar.Por no hablar del plano digestivo, en el que son muy frecuentes las quejas de la persona depresiva, que va recorriendo médicos hasta que uno, un médico de atención primaria o un interno que conoce la psiquiatría le dice: ´Mire usted, si usted lo que tiene es una depresión; tiene una molestia somática, pero eso no es digestivo´. Esto es como aquel dicho que se oía mucho en otra época, en la gente castellana, del pueblo: ´Tengo los nervios en el estómago´. No sé si se decía aquí, pero recuerdo que había que aclararlo: ´Mire usted, esto no son nervios, es el estómago. Usted tiene una depresión, lo que pasa es que la depresión se manifiesta de esta manera´.
Con todo ello, ya tendríamos una primera definición de este padecimiento como enfermedad del estado de ánimo, enfermedad del humor debida a causas biológicas, resultado de un transtorno de la neurona, o causas psicológicas. Atendiendo de manera más amplia al primer caso, les quiero explicar que nosotros, en los últimos años, medimos y pesamos la depresión, al igual que uno mide el nivel de glóbulos rojos en sangre y sabemos si una persona tiene anemia, o tiene colesterol alto, o tiene un índice de glucosa de tal o cual calibre... Utilizando una muestra de 290 pacientes, hemos visto qué serie de variables afectan más en la depresión. Es decir, hay aquí un manejo distinto de los sustantivos anteriormente nombrados que constituyen el mapa de esta patología. Lo que es importante es que ustedes sepan que la depresión endógena es una enfermedad producida por un trastorno cerebral. Nosotros tenemos un procesador, un pequeño microprocesador en el cerebro, que es la neurona. Tenemos, aproximadamente, cien mil millones de neuronas y, a su vez, cada neurona tiene entre diez mil y cien mil conexiones con las neuronas vecinas, por lo que se produce una central eléctrica o telefónica de altísima complejidad, de tal manera que hay unas relaciones tremendamente interesantes. La neurona tiene tres partes fundamentales: el cuerpo, el axón, que es una terminación larga, abotonada, y luego una zona que son las dendritas, que son unas terminaciones que se bifurcan en distintos aspectos. Incluso podríamos decir que nuestra mente funciona como un ordenador: recibimos información, que puede ser verbal, visual, auditiva...; luego hay un segundo momento, que es el procesamiento o el almacenamiento, la sistematización de ese material recibido óéste y el anterior serían el input, en el lenguaje informáticoó, y un tercero, que son los registros de salida óel output. De hecho, siguiendo este esquema podríamos definir, también, qué es inteligencia. Inteligencia es la capacidad para utilizar de forma correcta la información recibida, procesarla de forma adecuada y dar respuestas eficaces.Desde luego, sería una definición un tanto computerizada, porque la inteligencia es, ya que he entrado en el tema, bastante más que eso: es capacidad para captar la realidad en su complejidad y en sus conexiones, es capacidad de síntesis, es saber distinguir lo accesorio de lo fundamental. Allí donde hay compresión lógica o racional, ahí hay una persona inteligente. Por lo tanto, tiene que ver con la neurona y tiene que ver con muchas más cosas ¿Por qué?, pues miren ustedes, porque toda la conducta humana descansa sobre dos esquemas: la herencia y el ambiente, es decir, el equipaje genético y el entorno. Uno puede haber recibido un gran potencial intelectual por parte de su familia, o un potencial depresivo, pero el entorno es otro de los factores influyentes óya sabemos la importancia que tiene la educación, por ejemploó. Y dentro de ese espacio neuronal donde se desarrolla todo lo dicho, nos vamos a encontrar con una zona intermitente, entre una neurona y otra, que se llama espacio sináptico, lugar donde se ocasiona, en este caso, la depresión endógena, debida, fundamentalmente óhay más aspectos, pero no quiero complicar el temaó, a tres sustancias que transmiten los impulsos nerviosos dentro del cerebro, en un intercambio muy complejo: serotonina, dopamina y noradrenalina.Así pues, podemos decir que la depresión endógena es una enfermedad neurobioquímica. Yo recuerdo cuando antiguamente se hablaba del médico de los locos, del psiquiatra como médico: ´Mire usted si estuvo mal que tuvo que ir al psiquiatra´. Hoy, en algunos países del mundo, en Estados Unidos, en Australia, en Japón, el psiquiatra es como el médico de cabecera. Nadie queda descalificado por ir al dentista dos veces a la semana, ni al psiquiatra, porque no es sinónimo de locura. Es una enfermedad importante, como digo, de naturaleza endógena óya hemos visto que la exógena tenía otras características.
Por otra parte, yo diría que los tres aspectos que más afectan son, además de la ya nombrada inteligencia, la afectividad y la personalidad, junto con nuestro cuerpo, que es nuestro vehículo. La personalidad es, por definirla de una forma rápida o muy sencilla, aquel conjunto de pautas, de conductas actuales y potenciales que se hospedan dentro de nosotros. O aquel conjunto de ingredientes físicos, psicológicos, sociales y culturales que dan lugar a una forma de ser. Por eso la personalidad se quiebra cuando está deprimida; comienzan a dar señales de vida aspectos muy negativos de la misma.
En cuanto a la inteligencia, debemos destacar óya que antes nos hemos referido a ella en líneas generalesó que hay muchos tipos. Nosotros, los psiquiatras, sabemos que decir eso de ´Esta persona es muy inteligente´ es poco; hay que matizar. Hay una inteligencia teórica, que es la del intelectual; una práctica, que es la de la persona operativa ógeneralmente, éstas están a la gresca, y de este hecho deriva, precisamente, la figura del sabio distraído: esas personas que son muy inteligentes para los aspectos conceptuales y no son prácticas para la vidaó; otra social, la de las relaciones públicas; otra analítica, otra sintética, otra discursiva, es decir, la capacidad para expresar ideas en público; la matemática, por la que se expresa el mundo en lenguaje cuantitativo, y la instrumental -a ésta le he dedicado yo un libro-, que es la voluntad, un ingrediente básico, la capacidad para hacer algo sin encontrar un resultado inmediato, para aplazar la recompensa, y que tiene como fundamentos el orden, la constancia, la motivación. Además, junto a esta lista enumerada, hay una inteligencia de las inteligencias, una mayor: la inteligencia para la vida -ésta es punto y aparte, y yo le dedicaría toda la noche-, la facultad para saber gestionarla bien. Yo conozco mucha gente muy lista que tiene una vida muy caótica, y conozco gente que, con una inteligencia moderada, en cambio, ha sabido pilotar muy bien su conducta.
La tercera y última es la afectividad, aquella parcela de nuestro patrimonio psicológico donde aparecen los grandes asuntos afectivos: los sentimientos, las emociones, las pasiones, las motivaciones, que nos resuenan como en una sinfonía, cada una con voz propia, dicho lo cual, entro ya en la tercera parte de mi exposición.
¿Cuáles son los principales síntomas de la depresión? Yo diría que tiene, fundamentalmente, cinco estirpes de síntomas, que luego, cada uno, se desparraman, se subclasifican y, al mismo tiempo, se entrecruzan; son los físicos, los afectivos, los de conducta, los cognitivos y los aseverativos. Ya decía Letamendi, aquel médico español tan célebre, que no hay enfermedades, sino enfermos. Una cosa son los libros y otra cosa es la realidad clínica. A mí, lo que no me han enseñado los primeros me lo han enseñado los segundos, porque el enfermo es un libro abierto en el que uno aprende la complejidad, lo variopinto, lo kafkiano, lo surrealista de los cuadros clínicos; cada uno tiene un curso curioso y sorprendente, y, realmente, no sigue lo que dicen los textos. Así que, partiendo de esta premisa, voy a explicarles qué significa cada uno de dichos síntomas brevemente.
En primer lugar, están los físicos, de los cuales, el más importante es el dolor de cabeza. De hecho, antiguamente, hace 20 años, se hablaba de las depresiones enmascaradas, cuya apariencia era fundamentalmente somática, no psicológica. Los alemanes le llamaban a esto ´depressio sine depressione´, ´depresión sin tristeza´, durante la que aparecen síntomas somáticos como dichos dolores de cabeza, molestias digestivas o molestias difusas por la geografía corporal, en forma de dolores mal estructurados. Además, hay dos síntomas físicos que no hay que perder de vista: uno, la impotencia sexual en el hombre -es muy rara una depresión en la que la sexualidad funciona bien- y el vaginismo en la mujer; otro, el transtorno del ritmo del sueño, ya que una de las cosas que refleja más salud psicológica o más salud general es dormir bien. El insomnio es otra constante en la depresión; son muy raras, en cambio, las depresiones normosómnicas, en la que el enfermo duerme bien. Se puede tratar de dificultad para coger el sueño, sueño intermitente, sueño no reparador o sueños con contenidos oníricos angustiosos; es decir, hay una gran variedad de dificultades en el sueño. Las personas que duermen bien no saben con lo que cuentan; ´no se sabe lo que se tiene hasta que se pierde´ dice el refrán castellano.
En segundo lugar, están los síntomas psicológicos o afectivos. Los síntomas afectivos son la esencia de lo que es la depresión. Ahí está la tristeza, en esa variedad que yo he comentado antes de formas de estar triste, y lo contrario, cómo no, es la alegría. Kafka, este gran escritor que fue conocido a través de su albacea de testamento, en su libro Conversaciones con Hanus, dice lo siguiente: ´El corazón del hombre es una casa con dos estancias; en una está la alegría y en otra, la tristeza. Y dice la leyenda que no conviene nunca reír demasiado fuerte, porque se corre el riesgo de despertar a la tristeza, que está en la región vecina´. Es decir, los sentimientos están muy cercanos, contrapuestos. Lo dice el lenguaje de la calle: ´del amor al odio no hay más que un paso´. Lo estamos viendo hoy, en esta epidemia que asola a Occidente de crisis conyugales, junto a otras dos que cierran este final de siglo: el SIDA y la droga. Hay una auténtica mancha de aceite que se extiende por el mundo, sin que se pueda cortar fácilmente, por lo que parece. Y lo vemos ahí, en personas que se han querido mucho: de pronto, hay un giro contrario en la afectividad. Aquí, precisamente, es donde entra esa variedad. Muchas veces no es sólo tristeza, es también aburrimiento. La palabra aburrimiento, en alemán, por ejemplo, es langebeile, que significa, literalmente, ´momento largo´; es decir, el tiempo se alarga. Cuántas veces he oído yo a algún paciente mío decir ´Doctor, las mañanas son interminables. Miro el reloj una y otra vez ¿Se habrá parado el reloj? El tiempo no corre´; ocurre lo contrario cuando uno está enamorado, cuando está feliz de la vida: no hay tiempo para nada, está uno desbordado. Pero también existe lo que llaman los alemanes sbermut, que es ´pesadez del cuerpo´. Hay, por tanto, una sensación física y somática a la vez. Pesa el cuerpo y pesa la psicológico, como una sensación elefantiásica, para dar un paso adelante. Yo he visto muchos enfermos depresivos que están sentados en la cama sin poder levantarse y que tienen, a lo mejor, un libro a tres metros. Y hay una especie de diálogo consigo mismo; ´ahora lo cojo´, dicen, aunque pueden pasar tres horas. Es una sensación terrible.
En tercer lugar, están los síntomas de conducta, aquéllos que se manifiestan en el comportamiento externo, por lo que, dentro de éstos, hay muchos aspectos: la disminución de palabras por minuto en una persona que está hablando y no dice nada salvo respuestas monosilábicas, o el rictus de la cara, el espejo del alma, a la que vienen los paisajes del alma; es decir, que lo que llevamos dentro sale al exterior. No en vano, muchas veces decimos ´no me gustó su cara´, ´tenía mala cara´, o ´dio la cara´. Así pues, la cara es programática, como la vida, y manifiesta nuestro interior en sus dos partes: la cara romántica y la cara clásica. La cara romántica son los ojos -dice tanto la mirada!-, que pueden estar tristes, melancólicos, apagados, fijos, un poco estáticos, y la boca, que tiene su propia fisonomía. La clásica es ese semáforo de señales que emite, en general. Claro que la conducta también se manifiesta en el resto del cuerpo. Todo ello para reflejar síntomas depresivos que, como digo se desparraman por aquí y por allí.
En cuarto lugar, están los síntomas cognitivos. La palabra cognitivo -quiero hacerles una pequeña advertencia- significa la manera en que nosotros almacenamos todo lo que recibimos en nuestra cabeza, a través de esquemas. Es decir, muchas veces la gente funciona con éstos. Hace un rato, una periodista me decía ´¿Ir al psiquiatra es sinónimo de estar loco?´ Bueno, esto ocurre en la gente con muy poca cultura. Ésa es una idea que todavía deambula y circula por la calle, pero esto no es así. Conceptos esquemáticos como ´Me han dicho que las depresiones, una vez que tienes la primera, ya no se arreglan´ o como ´ésa tiene que tener depresiones siempre´, son falsos, negativos. Es como si uno habla de los políticos y dice ´todos los políticos son corruptos´. Conocemos muchísimos políticos que son extraordinarios.Es evidente que la generalización de cualquier cosa da lugar a estos esquemas falsos. Pues bien, el depresivo, en los síntomas cognitivos, lo que hace es una falsa interpretación de sí mismo. Entonces, si yo pierdo, por ejemplo, la funda de mis gafas ótoda la conducta humana se mueve entre un binomio estímulo-respuestaó, la reacción, la respuesta a la pérdida de la funda de las gafas tiene que ser proporcionada al estímulo. El depresivo permanentemente deforma la realidad, la agranda, la hipertrofia, y se produce esta situación tremenda. Me decía un enfermo mío ´Doctor, no sé qué es lo que me pasa que, cuando subo al autobús en Madrid, siempre me fijo en alguien al que le pasa algo negativo, una persona que está coja, que tiene un defecto en la cara, que tiene...´. Hay una capacidad selectiva para captar lo negativo.
Y en quinto y último lugar, están los síntomas asertivos. La palabra ëasertividadí óëasertoí, en castellano, significa ´afirmación´ó, en este contexto, significa que la depresión afecta a la habilidad en el contacto interpersonal. Es decir, una persona depresiva no está especialmente florida para hablar, para comunicarse con la gente, sino que está callada, en silencio, introvertida, con pensamientos negativos que circulan en su cabeza y que no salen al exterior. Hay, por lo tanto, un cierre hermético en el contacto con el otro.
Esto sería, a grandes rasgos, el paisaje, los síntomas, las manifestaciones clínicas más importantes, pero sí quisiera hacer, llegado este punto, un diagnóstico diferencial con tres entidades clínicas que, aunque muy parecidas, no son depresión. Lo haré de manera sencilla, para que ustedes lo entiendan. No hace falta que sean médicos ni personas expertas.
En primer lugar, tenemos la personalidad depresiva, aquélla cuya conducta, desde siempre, desde que se conoce, tiene las características fundamentales del pesimismo, la introversión, la tendencia patológica al orden, vivir hacia el pasado, dificultad para hablar con los demás; es minuciosa, obsesiva, hipersensible, etc. Hace unos días, veía en Madrid a un señor de sesenta y tantos años largos; venía con su mujer -tienen varios hijos y están todos casados-, y ésta me decía: ´Mire usted, doctor, ha tomado de todo. Le he traído a usted una lista. Yo creo que ha tomado 50 pastillas; todo lo que está en el vademécum´.A raíz de esta conversación, durante dos días, nos dedicamos a estudiar su personalidad con entrevistas directas, hablando con él, preguntándole qué tipo de vida hacía. Me impresionó cuando yo entré dentro de este hombre y ví que él, de siempre, ha sido un hombre triste. Ya me lo indicaba la mujer: ´Mire usted, yo me enamoré de él porque me sorprendió un hombre tan callado, que no hablaba nada; entonces pensé "algo tendrá dentro" ó-Ortega y Gasset decía que una de las cosas que más enamoran es bucear en la intimidad del otro-, y luego proseguía ´Yo fui buscando y vi que no había nada. Cuando ya me casé, dije, "bueno, este hombre es así"´ -en concreto, lo calificaba de ´soso integral´-. Entonces, yo le aclaré: ´su marido no tiene nada, el tratamiento no es farmacológico. Hemos estado dos días trabajando con él y su marido tiene una personalidad depresiva´, a lo que ella contestó ´ya decía yo que mi marido no era normal´. Para terminar, le expliqué: ´lo que vamos a hacer es darle unas pautas psicológicas para intentar, a pesar de los sesenta y tantos abriles que tiene, cambiar un poco su personalidad´. Éste es un ejemplo claro de ese primer tipo de personalidad, a la que se le trataba de forma incorrecta.
El segundo tipo, la vida depresiva, se refiere a aquella vida que está presidida por la monotonía. Y esto lo ve uno en gente de todas las clases; puede ser de pueblo o puede ser de ciudad. Piensen ustedes en una ciudad como Madrid, con cinco millones de habitantes. La persona que en Madrid está sola, está supersola. Porque uno está solo en un pueblo de Zamora y sale a la calle, y hay mil habitantes, o tres mil, y uno conoce a la gente; sin embargo, en Madrid es dramático ódigo Madrid como podría decir Nueva York o las grandes ciudades del mundoó. Entonces, hay que tener claro que dicha vida depresiva no se arregla con pastillas; hace falta cambiar en ese tipo de vida, llenarla de contenido. La felicidad consiste en ilusión, pero, -ojo!, no es su contenido, sino su envoltorio: metas, retos, planes, objetivos, cosas por delante que hacer...; ésa es la felicidad. Normalmente, pasamos el tiempo pensando en el día de mañana, cosa muy necesaria que no ocurre en la vida depresiva: no hay día de mañana, hay hoy y ahora. A una persona que le da lo mismo que sea lunes que fin de semana, siempre se le ocurrirá hacer lo mismo, por lo que hay que hacerle comprender que esta clase de vida forma, ya, parte su conducta y es muy negativo.
Por último, está la tercera modalidad de la confusión, que también requiere, como digo, un diagnóstico preciso por parte del psiquiatra; es lo que se ha dado en llamar la distimia depresiva. La palabra distimia es una palabra antigua retomada por la American Psyquiatric Association desde hace unos años, a través de los glosarios psiquiátricos que utiliza, que se llaman en inglés DSM4. Son las siglas, en inglés, de Disismental Estatistical Four óla cuarto ediciónó, es decir, un glosario en el que vienen todos los síntomas. Y la distimia se define de la siguiente manera: ´dícese de aquel cuadro clínico que alberga en su seno dos cuadros clínicos: uno, una depresión propiamente dicha, y, otro, un trastorno de la personalidad´. La verdad es que, en estos casos, hay un fenómeno muy curioso: yo veo muchas personas con distimia, muchas, y me impresiona cuando le pregunto al paciente ´oigame, el médico anterior, los médicos que le han visto, ¿le han hecho psicoterapia?´, y me responde, ´no, mire usted, el médico decía que no tenía tiempo mas que para darme pastillas´. ¿Qué es lo que ha ocurrido aquí?, pues nada más y nada menos que una hipertrofia de lo que yo llamaría, con cierto desdén, la pastilloterapia. Si tienes depresión, una pastilla; si estás arriba, otra pastilla; si estás decaído, otra; si esto, si lo otro, otra pastilla. Cuántas veces va a la consulta un chico con un fracaso escolar, tres o cuatro años sin hacer nada, y te dice la madre: ´Doctor, ¿no habría alguna pastilla para que mi hijo estudiara?´. A eso le respondo yo ´Sí, una que se llama voluntad´. La voluntad es la joya de la corona. Una persona sin voluntad es un desastre, mientras que otra poseedora de la misma, llega en la vida más lejos, incluso, que una persona inteligente; por eso hay que fomentarla. Mutatis mutandi, hechos similares ocurren aquí con la distimia, así que ø por dónde empezar?, øqué hacer? Pues hay que hacer dos cosas. En primer lugar, ver qué tipo de personalidad tiene. Los síntomas más importantes de la personalidad o del transtorno de la depresión son los siguientes óa grandes rasgos, como digo, porque habría mucha tela que cortar aquíó: en primer lugar, el síntoma más importante es el complejo de inferioridad, ya que una persona que tiene un desajuste de la personalidad suele ser una persona acomplejada óhaciendo un inciso, hay que aclarar que el complejo es mental; o sea, yo puede tener complejo por ser demasiado alto o demasiado bajo, o por tener demasiada delantera, en el caso de la chica, o demasiado trasero. No hay más que ver la desgraciada moda de la anorexia: todas, incluso las escuálidas, se encuentran gordasó; en segundo lugar, la inseguridad, síntoma clave en la personalidad no ajustada y aspecto subjetivo.Hace unos días veía yo a un chico de un pueblo de Toledo que trabaja en el campo óel padre tiene una vaqueríaó y no sabe leer ni escribir, y se justificaba de la siguiente forma: ´Mire usted, yo no sé más que firmar, pero yo no soy tonto. Tengo una gran seguridad en mí mismo porque yo he tenido un negocio de vacas. Empecé con tres o cuatro y tengo hoy cuarenta en el pueblo´. Es decir, una persona puede ser médico, ingeniero, arquitecto o profesor de algo y estar acomplejado porque se compara con el otro. Pero continuemos señalando otros síntomas, como la hipersensibilidad psicológica, propia de individuos que necesitarían estar al lado de un diplomático de carrera para que dijera la frase, la palabra justa óes casi imposibleó, o como aquel otro, bastante frecuente, en el que la persona queda atrapada en los recuerdos negativos del pasado. Nosotros, en estos temas en concreto, hacemos una psicoterapia de apoyo; es decir, una persona que no supera el pasado negativo se convierte en neurótica, y una persona neurótica es una persona agria, amargada, resentida, torcida, echada a perder. Sabemos, además, que esta patología se contagia: en una familia donde hay varias personas neuróticas o una gran neurótica, hasta el perro se convierte en neurótico. El perro, de pronto, le da un bocado al amo, o a alguna de las personas que más quiere, porque ya no sabe qué hacer. En todo caso, y dejando ya aparte esta enumeración, en consecuencia con estos síntomas que acabo de mencionar, nosotros hacemos una psicoterapia, que es restablecer, mediante una serie de pautas de conducta, el equilibrio; además, le asociamos medicación, pero nunca hacemos de ésta primer y único elemento. Como las depresiones que se dan en las enfermedades somáticas pueden ser, como decía antes, muchas y diversas, la asignación de una pequeña medicación puede ser suficiente.
Y, finalmente, entramos en la última parte de la charla: el tratamiento. El tratamiento de la depresión tiene, fundamentalmente, tres grandes áreas: la bioterapia, la psicoterapia y la socioterapia. Debemos tener en cuenta que la medicina es ciencia y es arte; es decir, no sólo está el vademécum, el libro donde vienen todos los fármacos, sino también la personalidad del médico, una de las cosas que más cura. Éste se pone al lado del enfermo para ayudarle, siguiendo una forma de terapia esencial que es amar, el amor al otro. Decía Marañón que una de las formas más sugerentes de amistad es la relación médico-enfermo, que está poco descrita y es enormemente rica ¿Por qué?, pues mire usted, porque el psiquiatra -el médico, en general, también, pero el psiquiatra más- es el médico más humano.Su secreto profesional es tan grande que, muchas veces, no tiene capacidad para recibir tanta información como tiene del otro, ya que, en el mundo moderno, nadie tiene tiempo para nadie, y es el psiquiatra quien tiene que darse al paciente para entrar en su intimidad, de tal manera que vayan aflorando los principales aspectos de la vida de éste. En relación con esto, precisamente, es curioso comprobar cómo salen los grandes asuntos de nuestra vida personal cuando hacemos balance existencial de nuestra vida ólo que suele ocurrir durante una enfermedad, en una desgracia, o en un momento especial de nuestra vida...ó. Es el haber y el debe. Muchas veces no salen las cuentas, y, otras veces, las ganancias compensan las pérdidas. Cuando uno ve vidas con una trayectoria coherente óno una coherencia perfecta, ya que eso se da en el otro barrio, sino una cierta coherenciaó, es porque se trata de vidas con una solidez antidepresiva. Son personas recias, compactas, sólidas, consistentes, con criterios de verdad en la vida, a las que no les importa ir contracorriente en una sociedad como la nuestra; eso es una fórmula antidepresiva. Pero pasemos a enumerar las tres grandes áreas arriba mencionadas.
En primer lugar, tenemos la bioterapia, la farmacoterapia. Los psicofármacos, antes llamados timoanalépticos, hoy antidepresivos, son aquéllos que actúan liberando una serie de sustancias que son los neurotransmisores cerebrales y que dan lugar a que se recapten esas sustancias y dinamicen el cerebro. Fíjense ustedes en si esto es tan importante que hoy se suele dedicar una mesa redonda para hablar, únicamente, de serotonina y depresión, para ver cómo alguno de esos neurotrasmisores cerebrales modifican el estado de ánimo. Además, dos antidepresivos pueden actuar de forma complementaria. Hay fármacos que actúan sobre la serotonina, sobre la dopamina, sobre la adrenalina o sobre otras sustancias. Por ejemplo, hoy sabemos que existen las endorfinas, que son las morfinas endógenas; es decir, que nuestro organismo fabrica sustancias que corrigen, quitan, suprimen o disuelven el dolor. Hoy, los antidepresivos tienen una riqueza extraordinaria. Cuando estamos hablando con un paciente óyo creo que, en realidad, es un hecho ex opere operato que ocurre en nuestra mente cuando estamos ante un enfermoó, ya vamos viendo qué tipo de fármaco le damos. Por ejemplo, se ha puesto de moda en los últimos años, como ustedes saben, un fármaco óen Estados Unidos, los pacientes venían a la consulta pidiéndoloó: el Prozac, que es fluexetina. La fluexetina es un fármaco muy eficaz, tiene la gran ventaja de que es muy desinhibidor, es decir, produce un gran movimiento de la conducta, y, por otra parte, adelgaza, es decir, frena el apetito y mueve el agua retenida en los tejidos. Ni qué decir tiene que su eficacia es extraordinaria. No olvidemos que la anorexia o la bulimia ya no se dan en los adolescentes.Yo veo muchas anoréxicas con 35 ó 40 años, antiguas anoréxicas que se han medio curado y que están ahí todavía. Son esas personas que se pesan 3 veces al día, han engordado dos kilos y están preocupadísimas. No llegan a ser anoréxicas porque no lo son, pero, de hecho, ahí hay un tema latente, rumiando en su cabeza. Pero cambiando de asunto, les quiero aclarar que, ante todo enfermo depresivo, hay que hacer, desde el punto de vista farmacológico, tres cosas importantes. En primer lugar, hay que dar una medicación antidepresiva siendo muy selectivo en la elección. No olvidemos que todos los antidepresivos tienen efectos secundarios, por lo que hay que ver exactamente el tipo de persona que tenemos delante, qué fármacos ha tomado, qué otros fármacos ha tomado algún familiar, si esto es así, etc. En segundo lugar, habría que recetar ansiolíticos o psicorrelajantes. Es muy frecuente la depresión asociada a la ansiedad, y ésta es inquietud, desasosiego, anticipación de lo peor. Es una sensación subjetiva que se manifiesta a través de taquicardias, sudoración, dificultad respiratoria...; es decir, hay un acordeón de sensaciones temerosas que van circulando por la mente del sujeto cuando la ansiedad es muy grande. Los ingleses hablan de dos formas de ansiedad: el free frigthing ansiede, la ansiedad flotante, una sensación de malestar, de inquietud, y el panic attack, que es la crisis de ansiedad.Cuando esta última es muy fuerte pero, a la vez, recortada, breve, dura unos minutos, hay tres aspectos amenazadores en la cabeza del sujeto: temor a la muerte, temor a la locura y temor a perder el control. Son tres manifestaciones un poco extrañas, como digo, que nosotros descubrimos en la entrevista clínica. Muchas veces, el enfermo sin cultura no las expresa así; sin embargo, nosotros hacemos una exégesis de su discurso y la sacamos. Además, hay antidepresivos, ansiolíticos y fármacos que corrigen el insomnio, cuestión muy importante. Como decía hace un rato, es frecuente que, entre los síntomas depresivos, aparezca el insomnio, Y, para acabar con este problema, tenemos que andar con mucho cuidado porque, a veces, la medicación para dormir es excesiva. Si antes, en cualquier casa, de cualquier pueblo, había despensas de comidas óyo recuerdo los jamones y tal, en Castillaó, hoy, hay despensas de fármacos. Uno abre una compuerta y dice: ´¿Qué quieres? ¿Quieres para la depresión, para la ansiedad, para los nervios?´. La automedicación en psiquiatría es terriblemente negativa, ya que los fármacos tienen efectos secundarios y pueden producir graves trastornos. Por lo tanto, como digo, hay que andar con mucho cuidado.
Después, tenemos la psicoterapia. La psicoterapia es el arte, el modo, la manera, la gracia, el estilo con el que el psiquiatra óel médico en general también lo haceó cambia los mecanismos neuróticos negativos de la personalidad del otro. Al contrario de lo que ocurre con el tratamiento anterior, más rápido, en la psicoterapia, uno se remanga, porque es lenta y requiere arte, oficio, saber adentrarse en el cuarto de máquinas del otro. Y cuando no hay psicoterapia, es terrible: solamente podemos recurrir a la medicación. Pero centrándonos en este ámbito, debo decirles que hay muchas modalidades; desde la psicoterapia implicata, aquélla que está inscrita en el acto médico, hasta la psicoterapia de apoyo, la psicoterapia psicoanalítica. En cualquier caso, este tratamiento, lo que tiene que hacer es intentar reducir el número de manifestaciones psicológicas neuróticas, raras, extrañas, patológicas, enfermizas. Yo le digo a alguien ´Mira, en la psicoterapia, lo que pretendo contigo es que te encuentres a tí mismo, que estés en paz contigoª. Bien es cierto que la paz absoluta se da en el otro mundo; aquí, se da una paz relativa. Aún así, ésta es, yo diría, el puente elevadizo que lleva al castillo de la felicidad. Tener paz por dentro es tenerlo casi todo.
Y, en tercer lugar, debemos hablar de la socioterapia. La socioterapia no es otra cosa que la terapia sociológica. Nosotros vemos mucha gente sola, aislada, incomunicativa, sin contacto con los demás, y es en dicha gente en la que procuraremos reactivar su vida, mediante psicoterapia de grupo, psicoterapia de contacto con los demás, enseñándole técnicas asertivas, técnicas comunicativas..., y para esto hay libros ólos americanos son en esto especialistas. Me acuerdo de uno que se titula Qué decir después de decir -hola!-. Porque es cierto que, a la gente muy tímida, muy retraída, no se le ocurre nada.Hace un par de años, estando yo en Finlandia, me comentaba un psiquiatra que daba muy mala imagen, en los países del norte de Europa, que la gente estuviera todo el rato, dos personas o tres, sin parar de hablar, que era muy bonito estar diez minutos sin decirse nada, y yo le aclaraba: ´Mire usted, en los países latinos como España, diez minutos sin hablar en una persona es rarísimo. Hay que pensar en algo. Si es un matrimonio, es que aquello está con el electroencefalograma plano´. Lo que quiero decir es que son distintas modas y costumbres; para nosotros, los latinos, estar sin hablar es angustioso. Uno sube en el ascensor diez pisos con otra persona y siempre comenta la rapidez, la lentitud, el clima de fuera, algo, porque mira al otro, mira arriba y no sabe qué hacer.
Así pues, todo lo hasta ahora dicho constituye el esquema que yo les he querido traer sobre este asunto: tristeza versus alegría. Hay tres sentimientos positivos, a los cuales les tomamos el pulso con mucha frecuencia, que son el placer, la alegría y la felicidad. Son tres grandes notas positivas, tres sorbos de vida grande. El placer es la manifestación concreta de algo positivo que inunda en un momento nuestra vida -son muchos los placeres que podemos tener-, la alegría es la satisfacción por algo que ha salido bien y la felicidades el grado superior a los dos estados anteriores. La felicidad, como decía antes, es la suma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida de acuerdo con un cierto proyecto previo. Decía Don Quijote: ´La felicidad no se da en la posada, sino en medio del camino´. La felicidad es una forma de mirar la vida, un estilo de captar la realidad. La felicidad, he dicho antes, consiste en ilusión, y, para ser feliz, yo creo que hacen falta dos cosas fundamentales: tener una personalidad con un cierto equilibro y, en segundo lugar, tener un proyecto de vida con tres grandes temas que se mueven en su seno: amor, trabajo y cultura. La felicidad es, para mí, una tetralogía en donde uno mide, registra, pesa, capta su propia forma de ser, el amor, ócuánto habría que hablar de esoó, el trabajo y la cultura.
A modo de conclusión, sólo diré que aquí estamos, en Bilbao. El mar está aquí al lado, el Cantábrico, esta maravilla. Ayer disfrutaba yo del Guggenheim con ese paisaje de titanio de este genio arquitectónico que es Gery. Quizá pueda haber dado una imagen pesimista del tema, inevitablemente la depresión tiene un tono melancólico, pero lo que hace falta en la vida es tener capacidad para remontar las dificultades y crecerse uno ante ellas. Frente al mar, hay un velero que convierte el navegar en un reto. Eso es la vida. El pesimista se queja del viento, el optimista espera a que cambie y el realista ajusta las velas.
No hay comentarios:
Publicar un comentario